乌鲁木齐市医疗保障系统依法依规处理信访事项“导引图”及“导引图”说明

乌鲁木齐市医疗保障系统依法依规处理

信访事项“导引图”说明

一、信访事项的提出

公民、法人或者其他组织可以采用信息网络、书信、电话、传真、走访等形式，向乌鲁木齐市医疗保障部门提出信访事项。对采用口头形式提出的信访事项，接待部门应当如实记录。采用走访形式提出信访事项的，应当到接待场所提出。多人采用走访形式提出共同信访事项的，应当推选代表，代表人数不得超过5人。

二、受理

乌鲁木齐市医疗保障系统主要受理以下信访事项。

（一）医保筹资及待遇“三条线”（起付线、封顶线、报销比例）领域信访事项

1.涉职工医保门诊共济保障改革相关待遇、医保报销“三条线”等方面；

2.涉居民医保个人缴费标准、医保报销“三条线”等方面；

3.涉反映医疗救助待遇政策、大病保险政策等方面

4.涉门诊慢特病待遇调整方面。

（二）长期护理保险领域信访事项

涉长期护理保险筹资待遇、护理服务项目范围、护理服务价格、基金监管、业务经办等方面。

（三）医保专项业务领域信访事项

1.涉医保关系转移接续相关政策方面；

2.涉职工医保缴费年限方面；

3.涉生育保险待遇政策方面；

4.涉医保参保相关政策方面；

5.涉医保支付方式改革方面。

（四）医药价格招采领域信访事项

1.涉药品耗材价格、医疗服务价格等方面；

2.涉药品耗材集中带量采购、阳光挂网采购等方面；

3.涉举报医药价格招采方面。

（五）举报骗取医保基金领域信访事项

1.涉虚记多记药品、诊疗项目，串换药品、耗材、诊疗项目等方面；

2.涉留存、盗刷、冒用参保人医保卡，分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等方面；

3.涉协助参保人员套现套保方面；

4.涉其他违法违规行为方面。

（六）医保经办业务办理领域信访事项

1.涉医保参保经办、医保关系转移接续相关经办等方面；

2.涉本地报销经办、办事态度和效率等方面；

3.涉医保权益记录和个人账户等方面；

4.涉其他医保经办方面。

（七）异地就医领域信访事项

1.涉异地就医备案、报销比例等方面；

2.涉异地就医购药医保不予报销方面；

3.涉异地就医直接结算无法使用个人账户、待遇计算有误、系统报错等方面；

4.涉其他异地就医直接结算方面。

（八）乌鲁木齐市医疗保障系统相关的党员申诉、申请复审以及建议意见、检举控告等信访事项

乌鲁木齐市医疗保障系统信访工作机构收到信访事项，应当予以登记甄别，对所属本部门职权范围的，应当自收到之日起15日内发放受理告知单，告知信访人接收情况以及处理途径和程序。对不属于本级医疗保障系统职权范围内的信访事项，应当自收到之日起15日内书面告知信访人向有权处理的机关、单位提出。属于下级医疗保障部门职权范围的，依法转办、交办，并书面告知信访人。对党委和政府信访部门、上级医疗保障部门转送、交办的信访事项，可以自收到之日起5个工作日内提出异议，经转办机关、单位核实同意后交还相关材料。书面包含纸质、短信、邮件、传真等形式。

三、办理

（一）申诉求决类信访事项办理

1.可以通过行政复议、行政许可、行政处罚、行政确认等行政程序解决的，导入相应的程序处理。医疗保障部门负责办理涉骗取医保基金弄虚作假违法违规行为，以及本级事权范围内药品耗材阳光挂网申请弄虚作假违法违规行为等信访事项。其他信访事项，由违法行为所在地县级以上医疗保障主管部门依法调查处理，并及时将调查结果告知信访人。

2.党员申诉、申请复审等信访事项。按照中国共产党章程、中国共产党问责条例、中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则、中国共产党纪律检查机关控告申诉工作条例、党政领导干部考核工作条例等办理。

3.无法适用其他法律程序处理的，导入信访事项处理、复查、复核三级办理程序。

（1）应当听取信访人陈述事实和理由，并调查核实。对重大、复杂、疑难的信访事项，可以举行听证。自受理之日起60日内办结，出具信访处理意见书（办理结果告知单）。情况复杂的，经本机关、单位负责人批准，可以适当延长处理期限，延长期限不得超过30日，同时应当将延期理由书面告知信访人。

（2）信访人对信访处理意见不服的，可以自收到书面答复之日起30日内请求原办理机关、单位的上一级机关、单位复查。收到复查请求的机关、单位应当自收到复查请求之日起30日内提出复查意见（复查告知单）。

（3）信访人对复查意见不服的，可以自收到书面答复之日起30日内向复查机关、单位的上一级机关、单位请求复核。收到复核请求的机关、单位应当自收到复核请求之日起30日内提出复核意见（复核告知单）。对重大、复杂、疑难的信访事项，可以举行听证。经过听证的复核意见可以依法向社会公示。听证所需时间不计算在复核期限内。信访人对信访意见不服的，仍然以同一事实和理由提出投诉请求的，医疗保障部门不再受理并书面告知信访人。

（4）对地市级及以下医疗保障部门做出的处理意见（复查意见）不服的，可以向上一级医疗保障部门或者本级人民政府提出复查（复核）；对乌鲁木齐市医疗保障部门做出的处理意见（复查意见）不服的，可以向市人民政府提出复查（复核）。

（5）信访事项处理、复查、复核三级办理程序中，应把调解和解贯穿始终，依据当事人意愿可以选择先行调解。经调解、和解达成一致意见的，制作调解、和解协议书。

（二）建议意见类信访事项办理

医疗保障部门应当认真研究论证，对科学合理、具有现实可行性的，应当采纳或者部分采纳，并予以回复。

（三）检举控告类信访事项办理

医疗保障部门受理的检举控告类信访事项，由对被检举控告人有管理权限的纪律检查、组织人事等部门依法依规依纪办理和反馈。