关于2024年度乌鲁木齐地区定点医疗机构协议管理联合绩效考核工作情况的通报

各定点医疗机构：

根据《关于开展2024年度乌鲁木齐地区两定机构协议管理联合绩效考核工作的通知》（乌医保中心〔2025〕2号）要求，自治区医疗保障事业发展中心、兵团医疗保障事业管理中心（含十一师、十二师）、乌鲁木齐市医疗保障事业发展中心联合对乌鲁木齐地区定点医疗机构开展了2024年度协议管理考核工作（以下简称“联合考核”），通过医疗机构自查自评、书面考核、现场考核、查看佐证材料并结合医保部门数据提取及日常管理情况，对乌鲁木齐地区710家（含自治区本级、兵团本级、乌鲁木齐市、第十一师、第十二师）定点医疗机构在医保政策落实、医保管理、医药服务管理等方面进行了考核。现将联合考核情况通报如下。

一、总体情况

（一）医保管理机制持续优化

大部分定点医疗机构医保管理制度进一步健全，80%以上定点医疗机构建立了完善的医保工作制度，加强了病案质量管理以及医保结算清单的上传与质控，DRG入组率较2023年提升显著，2024 年药品和耗材网采率在政策推动、监管强化和激励机制下实现公立医院药品网采率达90%以上，耗材网采率达80%以上。

（二）信息化水平稳步提升

医保电子凭证结算率提升明显，追溯码、医保码全流程应用接口改造完成率较好。医保结算药品追溯码信息采集工作稳步向前推进，接口改造完成率达85%以上。综合医院基本完成电子处方流转中心接入，并实际应用。

（三）政策宣传与培训加强

多数定点医疗机构动态更新医保政策宣传栏，开展内部培训机构覆盖率超90%，参保群众对异地就医、门诊共济、亲情账户等政策知晓率提升明显。

二、存在的主要问题

（一）医保费用控制与诊疗规范待强化

通过书面考核定点医疗机构报送的病历资料发现部分定点医疗机构存在结算清单填写不规范。门诊开具处方不规范，开具慢性病处方的功效主治与慢性病诊断疾病不符。存在重复收费、超标准收费等行为。部分定点医疗机构没有将合理控费与合理检查、合理治疗、合理用药做到有效结合，致使医疗费用呈现不合理过快增长态势，存在超支年度总额控制指标的情况。

（二）医保信息化应用滞后

通过数据分析发现电子处方流转效率低，全流程线上流转（开方—审核—配药—结算）完成率较差，大部分基层机构仍依赖纸质处方手工录入，导致处方外流衔接不畅。智能监控事前提醒覆盖率较低，医疗机构对事前提醒重要性认识不到位，未形成 “预防—核对—调整” 闭环管理。药品追溯码采集方面，仍存在采集上传率不高、数据质量参差不齐等问题。未在信息系统全流程记录药品、医用耗材的购进、使用、库存等信息。

（三）医保管理服务存在缺失

医保服务基础设施与便民渠道建设存在滞后，通过自查评定医疗机构提交的佐证材料发现部分机构未更新医保标识牌、投诉电话、服务流程图，导致政策指引功能失效，参保群众咨询、投诉渠道不畅。

三、考核结果及应用

经评定，新疆医科大学第一附属医院等694家定点医疗机构考核为合格等次，苟巨龙口腔诊所等16家医疗机构考核为不合格等次。

考核结果为合格等次的医疗机构，按时续签医疗保障医疗服务协议、按时返还质量保证金，提供协议约定的服务；考核结果为不合格等次的医疗机构，不予返还质量保证金，解除医保协议。

四、工作要求

（一）定点医疗机构要认真学习医保协议内容，加强医保费用审核和监管，要聚焦医保赋能管理要求，严格履行医保服务协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录。执行实名就医和购药管理规定，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。

（二）定点医疗机构要进一步健全和完善医保管理组织和制度，明确职责。执行DRG付费改革定点医疗机构要建立健全DRG相关制度，确保医保政策的贯彻执行。提升工作人员对电子处方流转开方、调用、结算全流程掌握度，培训相关医药人员熟练运用信息化平台，满足参保人便捷就医购药需求。

（三）定点医疗机构要推进数字化建设，综合医院实现电子处方流转全覆盖，建立“医院虚拟药房目录”，医保电子凭证、移动支付结算率需持续提高，智能监控系统全流程覆盖诊疗行为，药品追溯码因采尽采，强化医保支付资格管理和信用评价建设。

（四）定点医疗机构要深入开展自查自纠工作，针对问题数据全面梳理，对标医保政策深入对照整改，不断规范医疗服务行为，为参保群众筑牢公平可及的健康保障根基。

（五）定点医疗机构要提升医保服务质量，加强医保政策宣传培训力度，动态更新医疗保障政策宣传栏，提高医护人员对医保政策的认知度和理解度，努力为参保人员提供更加安全、合理、高效、便捷的医疗服务。

2024年度考核不合格解除协议的医疗机构名单

                         新疆维吾尔自治区医疗保障事业发展中心

乌鲁木齐市医疗保障事业发展中心  （新疆维吾尔自治区医疗保障基金监管事务中心

      新疆维吾尔自治区医药价格和招标采购管理服务中心）

                 新疆生产建设兵团医疗保障事业管理中心

                           2025年6月25日