关于2024年度乌鲁木齐地区定点零售药店协议管理联合绩效考核工作情况的通报

各定点零售药店：

根据《关于开展2024年度乌鲁木齐地区两定机构协议管理联合绩效考核工作的通知》（乌医保中心〔2025〕2号）要求，由自治区医疗保障事业发展中心、兵团医疗保障事业管理中心、乌鲁木齐市医疗保障事业发展中心，联合对乌鲁木齐地区定点零售药店开展2024年度协议管理绩效考核工作（以下简称“联合考核”），通过零售药店自查、书面考核、现场考核、查看佐证材料并结合医保部门日常管理情况，对乌鲁木齐地区2024家（含自治区本级、兵团本级、乌鲁木齐市、第十一师、第十二师）定点零售药店在协议履行、政策宣传、制度健全、药品管理、信息管理等方面进行考核。现将联合考核情况通报如下：

一、总体情况

（一）制度健全、合规经营落实到位。大部分定点零售药店能严格遵守医疗保障药品管理、相关法律法规及医保协议管理要求，医疗保障相关制度均在门店显著位置上墙公示，确保参保人及社会监督透明化。人员配备较为齐全；在药品管理方面，分类管理规范；服务公约公示公开，明确服务承诺与行为准则，强化行业自律。

（二）服务优化与布局管理成效显著。服务功能完善，大部分零售药店设置医疗保障惠民政策宣传专区，公示监督举报电话及意见箱，主动接受社会监督，并为参保人提供政策咨询、用药指导等服务，提升群众获得感。店内环境整洁明亮，药品陈列分区科学、摆放有序。

二、存在的主要问题

（一）医保政策执行不到位

1.部分药店未严格落实《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》中相关规定，处方审核环节问题突出，用药不对症、药师未按规定签名或加盖专用签章，影响用药指导和审核质量，存在医保基金滥用风险。部分药店未及时在国家药师注册信息动态维护平台更新药师执业信息，导致监管数据与实际不符。

2.医保标识与信息公示不规范。未按协议要求悬挂统一的“定点零售药店”标识，医疗保障政策咨询电话、投诉电话未及时更新，导致政策指引功能失效，参保群众咨询、投诉渠道不畅。

3.医保政策宣传滞后，店内医保宣传内容未动态更新，部分惠民政策、报销流程等关键信息陈旧，未能有效发挥定点药店的政策传导作用，导致参保人对医保权益知晓率不足。

4.重大事项变动报备事项缺失，出现闭店、歇业、转让等重大经营变动时，未及时向医保部门报备，导致监管部门无法实时掌握药店运营状态，可能引发参保人购药不便、医保服务受阻等问题。

（二）医保日常管理不规范

1.协议履约意识不强。部分药店存在违反医保协议约定的行为，被医保部门采取约谈、限期整改、暂停医保结算等处理措施，反映出对协议条款的遵守存在侥幸心理。

2.月度清算申报不及时。未按规定时限完成月度医保费用清算申报，导致医保基金结算滞后，影响医保经办机构数据统计与基金管理效率。

3.信息化建设推进缓慢。追溯码采集、电子处方流转接口改造、网络安全防护软件安装等工作未按要求完成，电子医保凭证推广力度不足，与医保信息化、标准化管理要求存在差距，制约了医保信息化服务的落地应用。

三、考核结果及应用

经评定，国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司乌鲁木齐市第三十七分店等2020家定点零售药店考核为合格等次，乌鲁木齐市和谐兴建医药有限公司等4家零售药店考核为不合格等次。

考核结果为合格等次的定点零售药店，按时续签医疗保障医疗服务协议，提供协议约定的服务；考核结果为不合格等次的零售药店，解除医保协议。

四、工作要求

（一）定点零售药店要充分认识做好医保基金监管工作的重要性，严格执行医保相关政策规定及医保服务协议内容，依法依规诚信经营，确保基金规范使用，维护医保基金安全。严格按照医保相关文件要求做好智能监控事前提醒、进销存、网络安全防护软件的安装及使用工作，积极开展医保电子凭证就医购药使用及电子处方流转的应用。

（二）定点零售药店要建立健全内部管理制度，明确医保管理人员职责、处方审核流程、药品进销存管理等细则。主动开展医疗保障政策的学习，加强内部医保培训，提高工作人员医保服务能力。要依照协议约定，要在醒目位置悬挂统一“定点零售药店”标识。

（三）定点零售药店要推进医保数字化应用建设，医保电子凭证结算率需持续提高，智能监控系统全流程覆盖就医购药行为，药品追溯码因采尽采，强化医保支付资格管理和信用评价建设。

（四）定点零售药店要规范报备流程，不能为参保人员提供正常医保结算或医保电子凭证（医保码）服务须以书面形式备案；停业或歇业后须在30个工作日内向医保部门提交纸质报告。名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药械经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

（五）定点零售药店要规范处方用药，强化处方审核。加强学习相关法律法规，严禁超量售药。凭外配处方购药时应核验处方使用人与参保人员身份是否一致，做到人证相符。要提供质优价廉的药品服务，切实减轻患者购药负担。进一步加大医保政策宣传力度，充分发挥零售药店的宣传作用，积极履行医保政策宣传职责，共同维护医保基金安全。

                        新疆维吾尔自治区医疗保障事业发展中心

乌鲁木齐市医疗保障事业发展中心 （新疆维吾尔自治区医疗保障基金监管事务中心

    新疆维吾尔自治区医药价格和招标采购管理服务中心）

新疆生产建设兵团医疗保障事业管理中心

2025年6月25日